Formulir

Pendaftaran Anggota Baru

Nama Lengkap

Nomor NIK (KTP)

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Alamat

Provinsi

Kabupaten/Kota

Kecamatan

Kode Pos

Nomor HP

Upload KTP

Upload Foto e-KTA

Minat Tema

Nama Kampus PSPA

Tanggal Lulus PSPA

Nomor STR

Pernah Praktik

Nama Tempat Praktik SIPA/SIKA 1

Alamat Tempat Praktik SIPA/SIKA 1

Jenis Tempat Praktik SIPA/SIKA 1

No. SIPA/SIKA 1

SIPA/SIKA 1 Berlaku Hingga

Nama Tempat Praktik SIPA/SIKA 2

Alamat Tempat Praktik SIPA/SIKA 2

Jenis Tempat Praktik SIPA/SIKA 2

No. SIPA/SIKA 2

SIPA/SIKA 2 Berlaku Hingga

Nama Tempat Praktik SIPA/SIKA 3

Alamat Tempat Praktik SIPA/SIKA 3

Jenis Tempat Praktik SIPA/SIKA 3

No. SIPA/SIKA 3

SIPA/SIKA 3 Berlaku Hingga

Saya memahami sepenuhnya bahwa Farmasis Indonesia Bersatu (FIB) adalah organisasi profesi Apoteker resmi. Dengan bergabungnya saya di FIB maka status keanggotaan di organisasi profesi Apoteker dan atau vokasi farmasi lainnya otomatis gugur karena tidak menganut keanggotaan ganda. Untuk hal ini, saya siap mengundurkan diri.

Upload Bukti Pemenuhan Komitmen

Saya bersedia mengundurkan diri dari OP lama dan menjadi anggota FIB sepenuhnya